呼和浩特市医疗保障局

卫生健康委员会

市场监督管理局

强化医药机构监管

从严打击欺诈骗保公告

根据中央纪委国家监委开展医保基金管理突出问题专项整治工作部署，深入贯彻落实自治区医保局、卫健委、市场监管局等九部门医保基金管理突出问题专项整治工作要求，进一步加大医保基金监管力度，保障参保群众合法权益，即日起，呼和浩特市医保局、卫健委、市场监管局联合对全市范围内一级以下定点医疗机构、零售药店近三年医保基金使用情况开展专项检查，现公告如下：

对照《使用医疗保障基金行为负面清单》，聚焦医保基金使用中伪造、变造药品“进销存”票据和账目；违规使用追溯码、倒卖或销售“回流药”；伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取医保基金；将非医保药品或其他商品串换成医保药品；重大信息发生变更但未履行变更程序；提供虚假材料或通过买卖、转让等方式取得基本医疗保险定点零售药店资格；违反《中华人民共和国药品管理法》及相关法律规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康的或发生重大药品质量安全事件的；诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；为非定点医疗机构、暂停协议医院提供医疗费用结算；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目等违法违规问题，从严从重处理一批不收敛、不收手的定点医药机构，一经查实，追回全部违规费用，直至解除医保协议，涉嫌违法犯罪的，移送司法机关。

鼓励社会各界通过以下途径举报违规线索，查实后将按相关规定给予奖励。

市医保局：0471-12393、0471-2949251

市卫健委：0471-4606825

市市场监管局：0471-5699823

本公告自发布之日起施行。

呼和浩特市医疗保障局

呼和浩特市卫生健康委员会

呼和浩特市市场管理局

2025年5月16日

呼和浩特市医疗保障局

关于征集医保基金

管理突出问题线索的公告

今年，中纪委在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，为深入推进整治工作，切实维护医保基金安全，呼和浩特市医疗保障局现面向社会各界和广大群众征集医保基金管理突出问题线索。

一、线索征集内容

（一）定点医疗机构

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业、医疗机构勾结伪造处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等非药品以及非医保药品串换为医保药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

7.有组织前往其他单位、企业等，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）医保部门

1.医保基金审核不全面、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、违规拖欠“两定”机构费用，在“两定”机构资格准入及资金拨付中以权谋私、收受贿赂。

2.在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、有案不查、包庇纵容。

二、举报奖励

欢迎广大人民群众依纪依法、实事求是反映问题。根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定，举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将按照案值的一定比例给予资金奖励，奖励金额最高20万元。

三、线索征集方式

举报人可以通过来电、来信等方式向呼和浩特市医疗保障局进行举报，呼和浩特市医疗保障局将严格保护举报人员隐私。

举报电话：0471-12393、0471-2949251

电子邮箱：hsjdjck@163.com

邮寄地址：呼和浩特市新华东街奈伦国际B座23楼2316室

四、征集时间

即日起至2025年12月31日。

呼和浩特市医疗保障局

2025年5月16日

（来源：呼和浩特市医疗保障局）